Anmeld bivirkninger

Anmeld bivirkninger

Anmeld bivirkningar

I. HVEM UDFYLDER FORMULARET?

Arbejder du indenfor hospitalsvæsenet?

Har du oplevet / set bivirkninger?

Må Sensidose kontakte dig?

II. HVEM HAVDE BIVIRKNINGER?

Hvem oplevede bivirkninger?

Køn på personen som oplevede bivirkninger

III. BIVIRKNINGER OG LÆGEMIDDEL

Har bivirkningen involveret nogen af følgende?

IV. BEHANDLENDE LÆGE

Tillader du, at vi kontakter din læge for en vurdering?

11 + 13 =