I. VEM FYLLER I FORMULÄRET? I. VEM FYLLER I FORMULÄRET?

Namn

E-postadress

Telefon

Arbetar du inom vården? Arbetar du inom vården? Ja Nej

Har du själv konstaterat/sett biverkan? Har du själv konstaterat/sett biverkan? Ja Nej

Namn på den som konstaterat/sett biverkningen

E-postadress på den som konstaterat/sett biverkningen

Telefon till den som konstaterat/sett biverkningen

Får Sensidose kontakta dig? Får Sensidose kontakta dig? Ja Nej

II. Vem hade biverkningen? II. Vem hade biverkningen?

Vem upplevde biverkningen? Vem upplevde biverkningen? Jag Någon annan

Kön på personen som fått biverkningen Kön på personen som fått biverkningen Man Kvinna Vet ej

Ålder på personen som fått biverkningen

III. Biverkning och läkemedel III. Biverkning och läkemedel

Läkemedel som gett biverkningen?

Beskriv biverkningen

Sjukdom eller symtom som behandlats med läkemedlet?

Vilken dos?

Ange behandlingens startdatum?

Ange behandlingens slutdatum eller om den pågår?

När kom symtomen/biverkningarna?

Har symtomen förändrats? (Kvarstår/försvunnit/förbättras)

Har biverkningen inneburit något av nedanstående? Har biverkningen inneburit något av nedanstående? Sjukhusinläggning Livshotande reaktion Medfödd missbildning Bestående funktionsnedsättning Dödsfall

Eventuellt andra läkemedel?

Eventuellt andra sjukdomar?

IV. Behandlande läkare IV. Behandlande läkare

Tillåter du att vi kontaktar din läkare för en medicinsk bedömning? Tillåter du att vi kontaktar din läkare för en medicinsk bedömning? Ja Nej

Kontaktuppgifter till behandlande läkare