I. HVEM UDFYLDER FORMULARET? I. HVEM UDFYLDER FORMULARET?

Navn

Email adresse

Telefon

Arbejder du indenfor hospitalsvæsenet? Arbejder du indenfor hospitalsvæsenet? Ja Nej

Har du oplevet / set bivirkninger? Har du oplevet / set bivirkninger? Ja Nej

Navn på den person, der observerede/så bivirkningen

E-mailadresse på den person, der har observeret/set bivirkningen

Telefonnummer på den person, der har observeret/set bivirkningen

Må Sensidose kontakte dig? Må Sensidose kontakte dig? Ja Nej

II. HVEM HAVDE BIVIRKNINGER? II. HVEM HAVDE BIVIRKNINGER?

Hvem oplevede bivirkninger? Hvem oplevede bivirkninger? Jeg En anden

Køn på personen som oplevede bivirkninger Køn på personen som oplevede bivirkninger Mand Kvinde Ved ikke

Alderen på den person, der havde bivirkningen

III. BIVIRKNINGER OG LÆGEMIDDEL III. BIVIRKNINGER OG LÆGEMIDDEL

Medicin, der forårsagede bivirkningen?

Beskriv bivirkningen

Sygdom eller symptomer behandlet med lægemidlet?

Hvilken dosis?

Indtast startdatoen for behandlingen?

Indtast slutdatoen for behandlingen eller om den er i gang?

Hvornår opstod symptomerne/bivirkningerne?

Har symptomerne ændret sig? (vedvarende/borte/forbedret)

Har bivirkningen involveret nogen af følgende? Har bivirkningen involveret nogen af følgende? Hospitalsindlæggelse Livstruende reaktion Medfødt misdannelse Varigt handicap Død

Nogen anden medicin?

Andre sygdomme?

IV. BEHANDLENDE LÆGE IV. BEHANDLENDE LÆGE

Tillader du, at vi kontakter din læge for en vurdering? Tillader du, at vi kontakter din læge for en vurdering? Ja Nej

Kontaktoplysninger til behandlende læge